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Erektile Dysfunktion (ED): Ursachen, Behandlung und Fortschritte

Die erektile Dysfunktion (ED) ist eine häufige, multifaktorielle Erkrankung, die die Lebensqualität von Männern erheblich beeinträchtigt. Schätzungen zufolge betrifft sie in den Vereinigten Staaten etwa 10 bis 20 Millionen Männer. In Indien sind aufgrund kultureller, religiöser und gesellschaftlicher Faktoren, die oft von Männern dominiert werden, präzise Daten schwer zu erheben. In den letzten zehn Jahren gab es bedeutende Fortschritte im Verständnis der Pathophysiologie der ED, und es wurden neue therapeutische Ansätze entwickelt. Es ist bekannt, dass eine unzureichende Produktion von Stickstoffmonoxid (NO) durch die Nervenenden des Penis oder das vaskuläre Endothel zu Erektionsproblemen oder Impotenz führen kann.

ED tritt häufiger bei älteren Männern auf, insbesondere bei denen, die an chronischen Erkrankungen wie Bluthochdruck, Arteriosklerose oder Diabetes leiden. Die Suche nach einer einfach anzuwendenden Behandlung, die wirksam, sicher, benutzerfreundlich und erschwinglich ist, wird fortgesetzt.

Zu Beginn wurde Papaverin als Monotherapie durch intracavernöse Injektion verwendet, jedoch schränkten Nebenwirkungen wie Priapismus und Fibrose des Schwellkörpers dessen Einsatz ein. Später wurde Papaverin in Kombination mit Phentolamin und/oder PGE-1 eingesetzt. Weitere therapeutische Kombinationen, wie vasoaktives intestinales Peptid + Phentolamin oder das mit dem Calcitonin-Gen verwandte Peptid + PGE-1, wurden ebenfalls untersucht.

Am 27. März 1998 führte Pfizer Inc. das Medikament Viagra ein. Die sexuelle Stimulation führt zur Freisetzung von cGMP im Schwellkörper, was die Entspannung der glatten Muskulatur und den Blutfluss in den Schwellkörper fördert. In den empfohlenen Dosierungen hat Viagra keine Wirkung ohne sexuelle Stimulation.

Im Gegensatz zu vorherigen Behandlungen gegen Impotenz führt Viagra nicht direkt zu einer Erektion, sondern beeinflusst die Reaktion auf sexuelle Stimulation. Es verstärkt die entspannende Wirkung von Stickstoffmonoxid auf die glatte Muskulatur. Der physiologische Mechanismus der Erektion beinhaltet die Freisetzung von Stickstoffmonoxid (NO) im Schwellkörper während der sexuellen Stimulation. Dieses NO aktiviert die Enzym Guanylatcyclase, wodurch der Spiegel des zyklischen Guanosinmonophosphats (cGMP) erhöht wird, was den Blutfluss unterstützt.

Viagra hat keine direkte entspannende Wirkung auf isolierte menschliche Schwellkörper, verstärkt jedoch die Wirkung von Stickstoffmonoxid, indem es die Phosphodiesterase Typ V (PDE V) hemmt, die für den Abbau von cGMP im Schwellkörper verantwortlich ist. Dadurch wird der Blutfluss erleichtert, der für das Erreichen und Aufrechterhalten einer Erektion während sexueller Stimulation erforderlich ist.

Viagra: Selektivität, Wirkung und Pharmakokinetik

Selektivität: In vitro-Studien haben gezeigt, dass Viagra eine hohe Selektivität für die Phosphodiesterase Typ V (PDE V) aufweist. Seine Wirkung auf PDE V ist deutlich stärker als auf andere bekannte Phosphodiesterasen (über 80-mal stärker als auf PDE I und über 1000-mal stärker als auf PDE II, PDE III und PDE IV). Besonders hervorzuheben ist, dass Viagra etwa 4000-mal selektiver für PDE V ist als für PDE III, da PDE III eine wichtige Rolle bei der Kontrolle der Herzkontraktion spielt. Allerdings ist Viagra etwa 10-mal wirksamer für PDE VI, eine in der Netzhaut vorkommende Enzymklasse. Diese geringere Selektivität wird als Ursache für die bei höheren Dosierungen beobachteten Farbsehstörungen vermutet.

Pharmakodynamik: Klinische Studien haben die Wirksamkeit von Viagra zur Verbesserung der Erektionsfähigkeit untersucht. In einem Fragebogen, den die Patienten nach 8 Wochen Behandlung ausfüllten, berichteten 27,7 % der Patienten in der Placebo-Gruppe, dass sich ihre Erektionen verbessert hätten. Im Vergleich dazu lagen die positiven Antworten bei 47,7 % in der Gruppe, die 4 mg Viagra einnahm, bei 60,9 % in der Gruppe mit 25 mg, bei 72,9 % in der Gruppe mit 50 mg und bei 77,8 % in der Gruppe mit 100 mg. Dies zeigt, dass Viagra sowohl bei Männern mit organisch bedingter als auch bei psychogener Impotenz wirksam ist.

Ein Metaanalyse von 10 Studien mit 3361 Patienten mit erektiler Dysfunktion ergab, dass Viagra in Dosierungen von 50 oder 100 mg signifikant effektiver war als ein Placebo hinsichtlich der Häufigkeit des Eindringens und der Aufrechterhaltung der Erektion. Eine weitere Metaanalyse von 8 Studien mit 2705 Patienten über 65 Jahren zeigte, dass Viagra bei älteren und jüngeren Männern mit erektiler Dysfunktion gleichermaßen wirksam ist.

Pharmakokinetik und Metabolismus: Viagra wird nach oraler Einnahme schnell absorbiert, mit einer absoluten Bioverfügbarkeit von etwa 40 %. Die Pharmakokinetik ist dosisabhängig im empfohlenen Bereich (25, 50 und 100 mg). Das Medikament wird hauptsächlich durch den Leberstoffwechsel abgebaut (überwiegend durch das Enzym Cytochrom P450 3A4) und in einen aktiven Metaboliten umgewandelt, der ähnliche Eigenschaften wie der ursprüngliche Wirkstoff aufweist. Sowohl Viagra als auch der aktive Metabolit haben eine terminale Halbwertszeit von etwa 4 Stunden. Maximale Plasmakonzentrationen werden 30 bis 120 Minuten nach Einnahme auf nüchternen Magen erreicht. Nach einer fettreichen Mahlzeit verzögert sich die Absorption, was zu einer durchschnittlichen Verzögerung von Tmax um 60 Minuten und einer Reduktion von Cmax um 29 % führt.

Das durchschnittliche Verteilungsvolumen im Steady-State (Vss) beträgt 105 L. Viagra wird hauptsächlich durch die hepatischen Mikrosomenenzyme CYP 3A4 (Hauptweg) und CYP 2C9 (Nebenweg) metabolisiert. Der Hauptmetabolit, der durch N-Desmethylierung entsteht, wird ebenfalls weiter metabolisiert. Sowohl Viagra als auch sein Hauptmetabolit binden zu etwa 96 % an Plasmaproteine.

Verabreichung: Viagra wird überwiegend in Form von Metaboliten über den Stuhl und in geringerem Maße über den Urin ausgeschieden.

Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten: Da der Stoffwechsel von Viagra hauptsächlich durch die Cytochrom-P450-Isoenzyme 3A4 und 2C9 vermittelt wird, können Hemmstoffe dieser Enzyme, wie Cimetidin und Erythromycin, die Ausscheidung von Viagra verlangsamen. Es wurde festgestellt, dass Viagra bei gleichzeitiger Einnahme von Nitraten bei Patienten mit Bluthochdruck eine orthostatische Hypotonie verursachen kann. Dies liegt vermutlich daran, dass Viagra die Wirkung von Stickstoffmonoxid (NO) verstärkt, das auch der Wirkmechanismus der Nitrate ist. Daher ist die Verwendung von Viagra bei Patienten, die mit Nitraten behandelt werden, strikt kontraindiziert.

Nebenwirkungen und Vorsichtsmaßnahmen: In klinischen Studien berichtete einer von zehn Männern über starke Kopfschmerzen. Zudem können plötzliche Blutdruckabfälle auftreten, die zu Ohnmachtsanfällen führen. Obwohl während der Studien keine Fälle von Priapismus dokumentiert wurden, besteht ein theoretisches Risiko, dass Männer mit Sichelzellanämie oder Leukämie diese Komplikation entwickeln könnten. In einigen Fällen kann eine erektile Dysfunktion ein frühes Anzeichen für Herzkrankheiten, Diabetes oder bestimmte Krebsarten sein. Die Einnahme von Viagra könnte solche potenziell lebensbedrohlichen Erkrankungen maskieren.

Vor Beginn einer Behandlung gegen erektile Dysfunktion sollte der kardiovaskuläre Zustand des Patienten sorgfältig bewertet werden. Die Sicherheit und Wirksamkeit der Kombination von Viagra mit anderen Behandlungen gegen erektile Dysfunktion wurden nicht untersucht, weshalb solche Kombinationen nicht empfohlen werden.

Neue Forschungen: In Europa laufen derzeit Phase-II-Sicherheitsstudien zu Viagra, um dessen potenziellen Nutzen bei Frauen mit sexueller Dysfunktion zu untersuchen. Bisher gibt es jedoch keine Belege dafür, dass Viagra positive Effekte bei Frauen mit dieser Erkrankung zeigt. Wissenschaftler arbeiten an der Entwicklung einer zweiten Generation von Medikamenten auf Basis von Viagra, die schneller wirken und frei von den mit dem aktuellen Medikament verbundenen Nebenwirkungen sein sollen.